藥品不良反應信息登記表

聲明:此報告將根據國家要求上報“藥品上市許可持有人藥品不良反應直接報告系統”,請提供真實信息,我們承諾對您的信息保密,必要時我公司會安排專業人員與您聯系,為您提供服務與支持。感謝您對本公司藥物警戒工作的大力支持。

患者信息
患者姓名:
性別:*
出生日期:*
體重:
公斤(Kg)
聯系方式:*
請至少留下一種聯系方式
手機:

手機號請分別填寫“國際區號”和“手機號”。

中國大陸及港澳臺的國際區號分別為:

中國:86;香港:852;澳門:853;臺灣:886

例如:86-00000000000

座機:

座機請分別填寫“區號”和“電話號”。

電子郵箱:
目前患有的疾病
疾病名稱:

請填寫目前患有的所有疾病。

如患有多種疾病,請完整填寫,并用標點符號隔開,

例如:高血壓、糖尿病、乙肝。

本次治療所用我公司藥品信息
藥品名稱:*
生產企業:*

請填寫藥品的生產企業名稱。

藥盒及藥品說明書上均印有藥品生產企業名稱。

生產批號:*

請填寫藥品的生產批號。

藥盒及藥品內包裝上均印有藥品生產批號。

如生產批號不明可點選該項中的“不詳”。

規格:

請填寫藥品的規格。

藥盒、說明書及藥品內包裝上均印有規格,例如:10mg。

批準文號:

請填寫藥品的批準文號。

藥盒及說明書上均印有藥品批準文號,

例如:國藥準字H20110033。

用藥原因:
給藥途徑:*

請填寫藥品的給藥途徑,例如:口服。

如有多種給藥途徑,請完整填寫,并用標點符號隔開,例如:口服、陰道給藥。

用藥時間:
用藥天數:
用法用量:*

請填寫藥物的用法用量,例如:每次1片,每日3次。

每次用藥量的單位請在下拉選框中點選,如下拉選框中沒有適宜的單位可選,請點選該項中的“其他單位”,并在“其他單位”處填寫相應的單位名稱。

每次

每日

確定添加

藥品名稱 用藥天數 修改 操作
合并用藥信息

合并用藥指除我公司藥品外所使用的其他藥品。

合并用藥:

填寫舉例:

頭孢氨芐片:肺炎

不良反應信息
不良反應癥狀:*

請填寫使用藥品出現的不良反應癥狀(不適癥狀)。如有多種不良反應癥狀,請完整填寫,并用標點符號隔開,例如:惡心、嘔吐、發熱、皮疹。

發生時間:*
不良反應發生地:*
目前不良反應癥狀的結果:*
痊愈時間:
停藥或減少藥量后,不良反應癥狀是否消失或減輕?*
再次使用藥品后,是否再次出現同樣的不良反應癥狀?*
不良反應過程描述:*

請盡量詳細的對不良反應的動態變化過程進行描述。

填寫舉例:

因xx原因于xx年xx月xx日開始服用xx藥品。xx年xx月xx日出現了xx不良反應癥狀。于xx年xx月xx日做了xx檢查(例如:血常規、尿常規、B超等),檢查的結果是xx。xx年xx月xx日對不良反應采取了xx措施(例如:停藥、減少藥量、服用治療藥物等)。不良反應的結局為xx(例如:xx年xx月xx日不良反應癥狀緩解,xx年xx月xx日不良反應癥狀消失等)。

相關重要信息
以前使用任何藥物是否出現過不良反應?
請對應填寫藥物名稱及不良反應癥狀:

填寫舉例:

頭孢氨芐片:皮疹

家人以前使用任何藥物后是否出現過不良反應?
請對應填寫藥物名稱及不良反應癥狀,并注明家人與患者的關系:
(如:患者的父親)

填寫舉例:

父親,頭孢氨芐片:皮疹

請根據實際情況點選:
其他重要信息:
填表人信息
是否為患者本人:*
填表日期:*
聯系方式:*
請至少留下一種聯系方式
手機:

手機號請分別填寫“國際區號”和“手機號”。

中國大陸及港澳臺的國際區號分別為:

中國:86;香港:852;澳門:853;臺灣:886

座機:

座機請分別填寫“區號”和“電話號”。

電子郵箱:
其他需要說明的情況
注:

1、表中帶的項目為必填項。

2、點擊可查看填寫幫助。

3、如有任何疑問請與我們聯系:

0316-5976162、0316-5976185(注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸替利定口服溶液、鹽酸右美托咪定注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液)

010-61409099(吲達帕胺片、硝苯地平緩釋片(Ⅰ)、洛芬待因片、磷酸可待因片、氨酚待因片(Ⅰ)、氨酚待因片(Ⅱ)、復方甘草片、奧美拉唑腸溶片、茴拉西坦分散片、氨酚氫可酮片)

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